Point fort 1 : chez une femme vivant avec le VIH, la grossesse doit être considérée comme une grossesse à risque nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Pratique professionnelleInfection par le VIH et grossesse : nouvelles recommandations 2013 du groupe d’experts françaisHIV and pregnancy: 2013 guidelines from the French expert working group
Introduction
Avoir des enfants est une aspiration légitime pour les personnes vivant avec le VIH. Grâce aux traitements antirétroviraux, leur espérance de vie rejoint celle de la population générale et le risque de transmission mère–enfant (TME) est inférieur à 1 %.
Les nouvelles recommandations françaises [1] privilégient un traitement antirétroviral précoce et à vie. Cela améliore le pronostic de la personne vivant avec le VIH et réduit son risque de transmettre le virus lors des rapports sexuels. Ainsi, la tendance actuelle pour les femmes infectées par le VIH est de prendre un traitement antirétroviral, avant, pendant et après leurs grossesses. Le chapitre « Désir d’enfant et grossesse » aborde le projet d’enfant (prise en charge pré-conceptionnelle, place de l’assistance médicale à la procréation et de la procréation naturelle), le dépistage du VIH dans le cadre de la procréation, la contraception et l’interruption volontaire de grossesse, la grossesse, le nouveau-né d’une mère infectée par le VIH. Nous présentons ici les recommandations concernant la grossesse.
Une question majeure aujourd’hui est le choix des antirétroviraux, pour optimiser les bénéfices et minimiser les risques liés à l’exposition du fœtus. Ainsi, le suivi d’une femme enceinte infectée par le VIH doit plus que jamais être interdisciplinaire. Nous présenterons ici les grands principes du traitement antirétroviral pendant la grossesse, en renvoyant le lecteur au rapport complet disponible en ligne [1] pour les précisions sur les différents médicaments antirétroviraux.
L’utilisation de traitements efficaces permet une modification progressive mais profonde des pratiques obstétricales. Lorsque le contrôle virologique est bon, on peut désormais se permettre des attitudes obstétricales se rapprochant de plus en plus de celles appliquées chez les femmes non infectées.
Section snippets
Dépistage du VIH et procréation
Le dépistage du VIH chez les deux membres du couple doit être encouragé à toute consultation ayant trait à la procréation : grossesse, consultation pré-conceptionnelle, infertilité, contraception, interruption volontaire de grossesse.
Prise en charge pré-conceptionnelle de la femme vivant avec le VIH
Le désir de grossesse, pas toujours explicite, doit être évoqué chez toute femme en âge de procréer.
Le praticien doit répondre aux questions du couple et lui fournir des informations fondamentales :
- •
les modalités de procréation sont de trois types : naturelle, par auto-insémination et/ou par AMP ;
- •
la grossesse n’est pas un facteur aggravant l’évolution de l’infection par le VIH ;
- •
le risque principal de transmission du virus de la mère à l’enfant peut être contrôlé par la prise régulière d’un
Préparation de la grossesse
Chez une femme sous traitement antirétroviral, il faut choisir des molécules compatibles avec la grossesse. Chez une femme qui n’est pas encore traitée, il faut discuter la mise en route d’un traitement antirétroviral pour trois raisons :
- •
l’intérêt de la femme elle-même à long terme ;
- •
réduire au maximum le risque de TME ;
- •
réduire le risque de transmission au conjoint en cas de rapport sexuel sans préservatif. De plus, cela permet de s’assurer de la tolérance et de l’observance du traitement.
En cas
Grossesse
Aujourd’hui, la majorité des femmes enceintes vivant avec le VIH ont un traitement antirétroviral au long cours avant la grossesse. Sinon, le traitement est toujours indiqué pour la prévention de la transmission mère–enfant (TME).
Recommandations 2013 pour la prévention de la transmission mère–enfant
Le concept fondamental est d’utiliser un traitement antirétroviral dans tous les cas avec pour objectif l’obtention d’une charge virale indétectable. C’est le plus important des trois volets de prévention de la transmission, qui se déclinent : pendant la grossesse, pendant l’accouchement (période d’exposition maximal du fœtus au VIH) et chez le nouveau-né. Le traitement pendant la grossesse correspond au « TasP » (traitement antirétroviral comme prévention), celui à l’accouchement au PrEP
Conduites à tenir obstétricales
Certains facteurs obstétricaux sont associés au risque de TME en l’absence de traitement antirétroviral ou avec un traitement sub-optimal. En revanche, chez une femme qui a un bon contrôle virologique sous traitement antirétroviral, les risques autour de l’accouchement ne sont pas suffisants pour apparaître comme significatifs dans les études de cohorte. Il faut toutefois garder à l’esprit que les données disponibles concernent des pratiques très prudentes au cours des dernières années et, que
Allaitement
L’allaitement maternel reste contre-indiqué malgré l’accumulation de données en Afrique sur le faible risque de transmission de l’allaitement protégé par les antirétroviraux chez la mère ou chez l’enfant pendant toute la durée de l’allaitement [29]. L’allaitement artificiel demeure la seule prévention totalement efficace de la transmission postnatale par l’allaitement et, contrairement aux pays à ressources limitées, il ne pose pas de risque pour la santé de l’enfant dans les pays
Nouveau-né d’une mère infectée par le VIH
La prise en charge est détaillée dans le rapport d’experts [1]. Les grands objectifs sont d’assurer une prophylaxie post-exposition et un suivi de l’enfant. Le groupe d’experts recommande un traitement postnatal prophylactique par la zidovudine pendant 4 semaines. Ce traitement doit être renforcé dès la naissance, dans les situations à haut risque d’exposition au virus, à savoir :
- •
mère n’ayant pas reçu de traitement durant la grossesse ;
- •
ARN-VIH maternelle plasmatique > 1000 copies/mL à
Suivi de la femme dans le postpartum
Il est recommandé de poursuivre le traitement antirétroviral après l’accouchement quelque soit le nombre de lymphocytes CD4. En dehors du bénéfice individuel, le traitement diminue le risque de transmission sexuelle. Le traitement peut être modifié pour simplifier les prises, et doit tenir compte des interactions avec les contraceptifs et du souhait de futures grossesses. Dans de rares cas, l’arrêt du traitement antirétroviral est une alternative lorsque la femme l’a pris exclusivement comme
Déclaration d’intérêts
Les déclarations publiques d’intérêts de tous les auteurs sont disponibles sur http://www.cns.sante.fr/.
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Persistent mitochondrial dysfunction and perinatal exposure to antiretroviral nucleoside analogues
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2022, Journal of InfectionCitation Excerpt :This reinforces how the maternal HIV-RNA load is the strongest factor influencing the probability of VT, as also highlighted by the analysis performed on the whole cohort of women. The other side of the issue is that more than 90% of women with HIV-RNA <50 copies after 34 weeks of pregnancy received IV ZDV, although not suggested by current guidelines, unless in case of doubtful ART adherence 3,4,12,13. IV ZDV during labour does not add significant benefit to the other measures for VT prevention for women with low HIV-RNA load 7,14,15, and although there is insufficient evidence to advise against its use in case of HIV-RNA load being below 1,000 copies/mL, the consensus on the uselessness of the intervention below 50 copies/mL is wide 3,4,12,13.
12-months efficacy of option B+ for prevention of mother-to-child transmission of HIV in Yaoundé, Cameroon
2019, Revue d'Epidemiologie et de Sante PubliqueHypoxia inducible factor one alpha and human viral pathogens
2017, Current Research in Translational MedicineCitation Excerpt :Until today, HIV vaccines have failed to induce this level of mutation or stimulate the generation of broad neutralizing antibodies in uninfected individuals and more research is needed. Despite the lack of a vaccine and a cure, the use of antiretroviral therapies to control fetal-maternal transmission in HIV positive pregnant women [17] is a real achievement; with effective antiretroviral therapy, the risk of mother to child transmission is now under 1% and when maternal plasma viral load is controlled (< 50 copies/mL), obstetrical care can be more similar to standards in HIV-negative women. CD4+ T cells are the main target but not only target cells of HIV in vivo and in vitro infection but we must be cautious when we consider the place and the mechanism of death of the infected cells.
HIV infection and pregnancy
2018, Aide SoignanteVariations in CD4 counts during pregnancy in women living with HIV
2024, HIV MedicineHeterosexual practices of women and men living with HIV attending hospital outpatient services (ANRS-VESPA2 survey): a French comparative study with the general population (CSF survey)
2016, AIDS Care - Psychological and Socio-Medical Aspects of AIDS/HIV